國立臺灣博物館

活動/專案性質

□影視傳播  □文化藝術  □觀光旅遊  □政策宣導

□公益/教育  □其他       

預定使用時間

          年     月   日      :  ~  :  (含進退場)

入場人數

拍攝器材

使用場館

□本館  □古生物館  □南門館  □鐵道部園區   □其他 

成果露出平台

如XX電視臺、youtube(頻道名稱)…

預計露出時間

申請單位

名    稱

地    址

電    話

統一編號

代表人

（印）

委託單位

□無  □有：

聯絡人

職稱：                姓名：

手機：               Email：

填表日期

年     月   日

□本單位/人已詳閱國立臺灣博物館場地使用要點及參觀須知，並願遵守各項規定，如有違反，同意隨時接受終止拍攝與負擔一切責任，絕無異議。

□本單位/人同意所拍攝國立臺灣博物館之影像，僅用於上述申請露出節目或影片，不做任何未經授權之利用或其他方式之用途，如有違反，願負法律上責任並賠償國立臺灣博物館所受之一切損害。

□同意於成品適當位置露出「國立臺灣博物館」資訊。

□本案提供拍攝企劃書，含拍攝目的、內容﹙含節目名稱、節目長度等﹚、進場拍攝相關人員身份基本資料、拍攝機器設備或硬體配置、預定使用區域圖文說明及需本館協助之需求。

□其他特殊需求： 

（申請單位/代表人印）